Après une première accréditation délivrée en juin 2018, la Joint Commission International (JCI) vient de renouveler l’accréditation du CHL après une visite d’évaluation qui a eu lieu durant le mois de mars. Cette nouvelle accréditation valable 3 ans, à laquelle le CHL s’est maintenant soumis pour la deuxième fois, constitue un gage de qualité et de sécurité des soins proposés par l’hôpital.

Avec ce renouvellement d’accréditation, le CHL répond aux exigences gouvernementales de promouvoir les démarches de qualité des prestations de soins dans les hôpitaux par le biais de systèmes d’accréditation reconnus. Le CHL est actuellement l’unique établissement hospitalier au Luxembourg à répondre aux niveaux d’exigence très pointus du référentiel de la JCI, organisme américain indépendant pionnier dans le système d’accréditation des établissements de santé. 

Pour la deuxième fois, le CHL s’est donc soumis volontairement à l’accréditation JCI, et tout était prêt pour relever à nouveau ce défi. Dr Romain Nati, directeur général du CHL :« après avoir obtenu une première accréditation en 2018, le CHL n’a pas relâché et a persévéré dans ses efforts pour poursuivre son processus d’amélioration des pratiques sur le moyen et long terme. Parmi les moyens mis en œuvre pour y parvenir : le plan annuel de formation et les audits réalisés en interne (en appliquant la méthode du Tracer).  Une équipe de quatre infirmiers s’est donc rendue régulièrement dans les différentes unités du CHL afin d’évaluer et de maintenir le niveau d’excellence et de voir la manière de mettre en place les améliorations exigées par le cahier des charges de la Joint Commission International. Des actions concrètes ont ainsi pu être réalisées dans des domaines spécifiques. »  

Une réévaluation marquée par des critères qui ont évolué

Pour obtenir cette nouvelle accréditation JCI, le CHL a dû être conforme à au moins 98 % des standards internationaux de la JCI. Durant l’audit très intense, pas moins de 1 113 aspects mesurables liés à 14 chapitres ont été évalués par les experts JCI indépendants. 

La révision complète du référentiel par la Joint Commission International a lieu tous les 3 ans. Cette réévaluation s’est donc basée sur des critères qui ont évolué en fonction des progrès de la science et des nouvelles techniques/technologies de santé. 

Pourquoi avoir opté pour le modèle JCI ?

Ce référentiel d’accréditation hospitalière se distingue des autres référentiels parce que son approche met l’accent de manière transversale sur la qualité et la sécurité des patients, en englobant tous les départements, tous les services ainsi que toutes les catégories professionnelles de l’hôpital. Les domaines évalués sont très variés : les compétences techniques, la sécurité du patient, la transparence de la documentation, les droits du patient et des familles, la gestion des médicaments, la gestion et la sécurité des infrastructures, la qualification et la formation du personnel, mais aussi la gouvernance et la recherche. Dr Romain Nati : « L’accréditation JCI est aujourd’hui la démarche qualité qui a le plus de sens pour notre hôpital parce qu’elle parvient à lier l’ensemble des services et des corps de métiers du CHL vers un seul et même objectif : l’amélioration continue des pratiques. Tout le personnel se retrouve autour de ce référentiel unique et complet, et chacun se reconnaît dans les standards internationaux qui sont exigés dans le cahier des charges. L’accréditation JCI vient parfaitement compléter les labels de qualité (certification ISO, évaluation EFQM par le passé...) que nous avons déjà obtenus pour des services spécifiques. »

La bonne nouvelle est tombée officiellement en juin 2018 : le CHL est le désormais 
le 1er hôpital luxembourgeois et le 25ième au sein du BENELUX à obtenir l’accréditation 
selon les normes de la JCI. L’octroi de l’accréditation survient à la suite d’une semaine
 d’audit très intense, pendant laquelle le CHL a pu démontrer la solidité de son fonctionnement.

L’accréditation JCI met en valeur la démarche poursuivie par la Direction du CHL de fournir la meilleure qualité et sécurité de prise en charge aux patients du CHL, en standardisant et en améliorant ses procédures.

Dr Romain Nati, Directeur général du CHL, explique : « Parmi plusieurs référentiels d’accréditation hospitalière, le CHL a consciemment fait le choix JCI, puisqu’il a le grand avantage de mettre l’accent de manière transversale sur la qualité et la sécurité des patients, en englobant tous les départements et services de l’hôpital. »

Il continue : « En effet, l’accréditation JCI se distingue par une approche qui s’appuie sur un seul référentiel complet, définissant des exigences en termes de compétences techniques, de gestion et d’encadrement, incluant notamment la sécurité du patient, les droits du patient et des familles, la gestion des médicaments, la gestion et la sécurité des infrastructures, la qualification et la formation du personnel, mais aussi la gouvernance et la recherche. »

« Cette accréditation internationale (635 hôpitaux accrédités dans 70 pays) est très complète ; elle couvre tous les aspects et tous les métiers à l’hôpital. Elle s’inscrit donc pleinement dans notre stratégie institutionnelle qui se veut fournir des soins de santé complets, intégrés et selon des standards internationaux. Nous espérons que notre exemple d’accréditation sera suivi par d’autres hôpitaux luxembourgeois, à qui nous mettrons volontairement à disposition notre expérience acquise dans ce domaine pour atteindre ce but. »

Travail de préparation d’envergure :

La préparation à l’accréditation aura pris au total un peu plus de 3 ans. Dans ce contexte, plus de 1 200 collaborateurs ont été formés à ce jour et près de 7 500 heures de formation en interne ont été déployées.

Les étapes franchies vers l’accréditation ont été la sensibilisation, l’organisation du pilotage, la réalisation d’un état des lieux, des formations généralisées, les évaluations internes avec la méthode « Tracer »*, et l’implémentation d’actions d’amélioration.

Dans le cadre de ce travail de préparation, le CHL a notamment procédé à une standardisation de ses pratiques, impliquant le respect des mêmes procédures par tous les services hospitaliers confrontés à des situations semblables.

Suite à un audit à blanc réalisé en octobre 2017 qui a confirmé la conformité aux exigences, la Direction du CHL a décidé de planifier l’audit d’accréditation en 2018.

Mme Monique Birkel, Directrice des soins au CHL, à propos de cette période de mise en conformité : « la préparation à l’audit a été un défi ayant mobilisé toutes les équipes. Nous restons sur un vécu d’expérience unique qui nous aura permis de développer une vraie culture de la sécurité que tous les collaborateurs se sont appropriés. La culture qualité et sécurité s'est ancrée dans l'ADN du CHL. »

L’audit d’accréditation :

Pendant toute une semaine en juin 2018, quatre auditeurs JCI indépendants  (deux médecins, une soignante et un administrateur) ont visité tous les sites du CHL, interrogé au hasard les professionnels qu’ils ont croisés, vérifié les procédures, interviewé les personnes de référence pour JCI au sein de l’hôpital, et évalué les procédures en place selon les standards à appliquer. Une longue semaine pour les auditeurs, mais aussi pour tous les collaborateurs du CHL, conscients de l’enjeu et fiers de présenter leur travail et leur méthodologie de travail.

C’est après avoir évalué 1 113 aspects mesurables liés à 14 chapitres d’accréditation, que les auditeurs ont présenté leurs conclusions et une liste de recommandations avant que la commission d’accréditation JCI confirme l’accréditation au CHL. Afin d’être accrédité il a fallu que le CHL soit conforme à plus de 98% des exigences JCI.

Le résultat final de l’audit a été qualifié par l’équipe des auditeurs de « score très élevé » pour une première accréditation.

*A propos de la méthode du Tracer:

La méthode « TRACER » utilisée lors de la préparation et pendant l’audit d’accréditation même, se concentre sur les soins donnés aux patients et la sécurité de l’environnement de soins. Des dossiers de patients sont analysés en détail, ceci dès l’entrée du patient à l’hôpital jusqu’après sa sortie. L’analyse porte sur toutes les étapes de la prise en charge du patient. La méthode permet entre autre de contrôler la connaissance et le respect des standards et procédures sur le terrain. Au delà, l’environnement de prise en charge du patient est analysé à l’aide de la méthode « System Tracer » qui vérifie le bon fonctionnement des processus organisationnels majeurs de l’institution.

Cette méthode est complétée par un « monitoring institutionnel » à travers lequel les écarts par rapport aux standards retenus dans le manuel d’accréditation JCI sont analysés.

Ces deux méthodes nous aideront à garder le niveau de qualité et de sécurité, rester dans une dynamique d’amélioration continue et d’être prêt pour une nouvelle évaluation dans trois ans.

A propos de Joint Commission International :

Joint Commission International® (JCI) a été fondé en 1994 à titre de division de Joint Commission Resources, Inc.®, un organisme à but non lucratif affilié et entièrement administré par The Joint Commission®. Par l'entremise d'une accréditation internationale, de services consultatifs, de publications et de programmes éducatifs, JCI soutient la mission internationale de l'organisme The Joint Commission en aidant à améliorer la qualité des soins au patient. JCI aide les organismes de soins de santé internationaux, les agences de santé publique, les ministères de la Santé et autres dans plus de 100 pays.

SOURCE : The Joint Commission